Comune di ...............
Provincia di ...............
Lavori di : ...............
Impresa : ...............
Contratto n. ............... di repertorio del ............... in data ...............al n. ...............mod................vol................
VERBALE DI PRELEVAMENTO DI CAMPIONI N.
L'anno , il del mese di il sottoscritto ..............., direttore dei lavori, in contraddittorio con l'Impresa appaltatrice, precedentemente avvisata con nota del , presso ............... ha proceduto al prelevamento dei seguenti campioni relativi:.............................................
In attesa delle risultanze delle prove di laboratorio, si presume che il manufatto e/o materiale prelevato risponda agli elaborati progettuali e/o alle caratteristiche costruttive:
1)
2)
3)
...
Dati questi da considerare momentaneamente nella contabilita' fino alla conoscenza delle prove di laboratorio. Il presente verbale, previa lettura e conferma, viene sottoscritto come segue.
L'Impresa
Il Direttore dei lavori
VISTO : Il Responsabile del procedimento